讓群眾看病就醫(yī)更有底氣——“十四五”期間我省醫(yī)保民生實事落地見效
來源： 江西日報 | 日期： 2025年11月27日 | 制作： 肖琳琪 | 新聞熱線： 0791-86849110
“十四五”期間，我省醫(yī)保惠民交出了一份厚重而溫暖的民生答卷：居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)或縣中醫(yī)院接受門診治療，可按規(guī)定享受50%左右的統(tǒng)籌基金報銷；異地就醫(yī)直接結(jié)算點近3萬家……鮮活的數(shù)據(jù)背后，是我省醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，強化基金監(jiān)管，優(yōu)化公共服務。
減負擔，讓群眾看病就醫(yī)少花錢
看病貴，關(guān)鍵在醫(yī)藥費用。為了讓群眾看病就醫(yī)少花錢，我省推出精準有效的組合拳，讓老百姓藥罐子輕了、心坎兒暖了。
基本醫(yī)保筑牢“壓艙石”：職工住院報銷八成以上，居民超七成，穩(wěn)穩(wěn)兜住大頭。門診保障補短板，從2023年起，職工醫(yī)保個人賬戶能給家人買藥、繳保費，退休人員再加5個百分點；2024年，我省慢特病病種擴至67種，高血壓、糖尿病等常見病在村衛(wèi)生室就能開藥報銷，“藥瓶子”不再壓垮家庭。大病有“醫(yī)靠”，在基本醫(yī)保報銷后，達到起付線后，還可進一步予以大病保險報銷，年度最高封頂線不低于25萬元。醫(yī)療救助則兜牢底線，防止了因病致貧、返貧。
更暖心的是“平價藥房”開到家門口。我省通過集采藥品“三進”（進基層醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店），全省共15060家基層醫(yī)療機構(gòu)、446家民營醫(yī)療機構(gòu)、6933家零售藥店，讓群眾就近買到集采藥。
另外，我省生育保障再升級，靈活就業(yè)人員可享生育險、住院分娩報銷比例提至100%、新生兒參保政府全買單。一系列的惠民政策，共同織就了一張讓群眾敢看病、看得起病的民生安全網(wǎng)。
優(yōu)服務，讓群眾辦事少跑腿
在讓群眾看病就醫(yī)少花錢的同時，我省將群眾辦事更方便作為提升醫(yī)保服務體驗的突破口。
為實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變，我省構(gòu)建省市縣鄉(xiāng)村五級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，確保“鄉(xiāng)有窗”“村有點”。同時，堅持推進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，全面實施智慧醫(yī)保“村村通”省級民生工程，打通了醫(yī)保便民惠民的“最后一公里”。我省還率先上線全國首個醫(yī)保碼“一碼付”應用、全國首個省級醫(yī)保AI客服平臺“醫(yī)保小贛事”，開發(fā)江西智慧醫(yī)保手機客戶端，精心建設(shè)江西醫(yī)保網(wǎng)上服務大廳，推動醫(yī)保服務事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。特別是推進線上渠道“適老化”改造，開通親情代辦功能，直系親屬綁定后可代辦17個高頻事項，滿足老年群體需求。
最能體現(xiàn)“方便”二字的，莫過于異地就醫(yī)結(jié)算的突破。我省實施省內(nèi)無異地政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保報銷目錄，不提高起付線、不降低報銷比例，與參保地同級醫(yī)療機構(gòu)享受同等待遇。跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率超90%。
強監(jiān)管，守好群眾看病錢
無論是減輕群眾負擔，還是賦能醫(yī)藥發(fā)展，都必須建立在基金安全可持續(xù)的基礎(chǔ)之上。醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”。面對醫(yī)保基金騙保手段呈現(xiàn)專業(yè)化、隱蔽化趨勢，我省以“零容忍”態(tài)度，筑牢基金安全防線。一方面，聚焦重點領(lǐng)域，全面排查整治，聯(lián)合公安建立行刑銜接機制，形成強大震懾。同時，推動智能監(jiān)控“無死角”，運用大數(shù)據(jù)筑起監(jiān)管“防火墻”，部署團伙騙保分析、分解住院監(jiān)測等六大智能模型，精準識別打擊違規(guī)行為。另外，建立長效機制“固根本”，在全國首批出臺醫(yī)保支付資格管理細則，實施“駕照式記分”管到人；探索信用監(jiān)管負面清單，分級分類管理；暢通舉報渠道，落實獎勵制度，曝光典型案例，用一系列精準措施，讓每一分醫(yī)保錢都花在刀刃上。
從藥價降下來、報銷快起來，到服務暖起來，我省醫(yī)保用一件件辦成的民生實事，匯聚成我省百姓身邊可知可感的民生改善，為健康江西建設(shè)寫下了堅實而溫暖的注腳。
本報全媒體記者 洪懷峰
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